Załącznik nr 11 do Regulaminu korzystania z materiałów i usług Biblioteki Publicznej w Dzielnicy Wola m.st. Warszawy wprowadzonego Zarządzeniem nr 58/2024 z dnia 17 grudnia 2024 r.
Warszawa, dn. ………………………..
imię i nazwisko Użytkownika ………………………………..
nr karty Użytkownika ………………………………..
adres do korespondencji ………………………………..
nr telefonu / e-mail ………………………………..
Do Kierownika Filii:
……………………………………………………………
Biblioteka Publiczna w Dzielnicy Wola m. st. Warszawy
Wniosek
Zwracam się z prośbą o ……………………………………………………………………………………………………. wierzytelności należnych Bibliotece Publicznej w Dzielnicy Wola m. st. Warszawy z tytułu nieterminowego zwrotu materiałów bibliotecznych, w wysokości ……………………………. (słownie:………………………………………………………………………………… złotych).
Brak możliwości jednorazowej i terminowej spłaty zadłużenia uzasadniam: ……………………………………….
Prawdziwość danych zawartych w niniejszym wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem i wnoszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.
…………………………………………
czytelny podpis Użytkownika
Administratorem danych osobowych jest Biblioteka Publiczna w Dzielnicy Wola m. st. Warszawy. Pełna informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych czytelników dostępna jest na stronie internetowej pod adresem: https://www.bpwola.waw.pl/ochrona-danych-osobowych/.
