Imię i Nazwisko Użytkownika ..........
Do Dyrektora Biblioteki Publicznej w Dzielnicy Wola m. st. Warszawy 01-003 Warszawa, Al. „Solidarności” 90
Wniosek
Zwracam się z prośbą o .......................................
wierzytelności należnych Bibliotece Publicznej w Dzielnicy Wola m. st. Warszawy z tytułu nieterminowego zwrotu materiałów bibliotecznych, w wysokości ............
(słownie: złotych)
Brak możliwości jednorazowej i terminowej spłaty zadłużenia uzasadniam: .................................
Prawdziwość danych zawartych w niniejszym wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem i wnoszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.
Czytelny podpis użytkownika .....................
Administratorem danych osobowych jest Biblioteka Publiczna w Dzielnicy Wola m. st. Warszawy. Pełna informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych czytelników dostępna jest na stronie internetowej pod adresem: https://www.bpwola.waw.pl/ochrona-danych-osobowych/.