Załącznik nr 12 do Regulaminu korzystania z materiałów i usług Biblioteki Publicznej w Dzielnicy Wola m.st. Warszawy wprowadzonego Zarządzeniem nr 58/2024 z dnia 17 grudnia 2024 r.
Warszawa, dn. ………………………..
imię i nazwisko Użytkownika …………………………………………………
nr karty Użytkownika ………………………………………………….
adres do korespondencji ………………………………………………….
nr telefonu / e-mail …………………………………………………
Do Dyrektora Biblioteki Publicznej
w Dzielnicy Wola m. st. Warszawy
01-003 Warszawa, al. Solidarności 90
Wniosek
Zwracam się z prośbą o ……………………………………………………………………………………………………. wierzytelności należnych Bibliotece Publicznej w Dzielnicy Wola m. st. Warszawy z tytułu nieterminowego zwrotu materiałów bibliotecznych, w wysokości ……………………………. (słownie:………………………………………………………………………………… złotych).
Brak możliwości jednorazowej i terminowej spłaty zadłużenia uzasadniam: ……………………………………..
Prawdziwość danych zawartych w niniejszym wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem i wnoszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.
………………………………………..
czytelny podpis Użytkownika
Administratorem danych osobowych jest Biblioteka Publiczna w Dzielnicy Wola m. st. Warszawy. Pełna informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych czytelników dostępna jest na stronie internetowej pod adresem: https://www.bpwola.waw.pl/ochrona-danych-osobowych/.