Załącznik A do Regulamin wypożyczania czytników książek elektronicznych (e-booków)
w Bibliotece Publicznej w Dzielnicy Wola m.st. Warszawy wprowadzonego Zarządzeniem nr 18/2021
z dnia 17.06.2021 r.
Ja, niżej podpisana/y:
(imię i nazwisko )…………………………………………………………………….………………………………………..
zamieszkała/y…………………………………………………………………………………..………………………………
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Nr PESEL ……………………………………………………………………………………………………………………..…..
Nr telefonu ………………………………………………………………………………………………………………………
e-mail ………………………………………………………………………..……………………………………………………..
oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią REGULAMINU WYPOŻYCZANIA CZYTNIKÓW KSIĄŻEK ELEKTRONICZNYCH (e-booków). Oświadczam, że w przypadku zagubienia, kradzieży, zniszczenia czytnika lub akcesoriów przynależnych do czytnika oraz w przypadku konieczności ich naprawy poniosę odpowiedzialność finansową w kwocie określonej w Regulaminie.
……………………………………………..
(data i podpis Wypożyczającego)
Oświadczam, że dnia …………………………………. wypożyczyłam/em z Biblioteki Publicznej Dzielnicy Wola m.st. Warszawy sprawnie funkcjonujący czytnik e-booków o numerze ewidencyjnym ……………………………………, etui oraz przewód USB.
……………………………………………..
(data i podpis Wypożyczającego)
Potwierdzam zwrot czytnika o nr seryjnym ………………………… wraz z akcesoriami w stanie nieuszkodzonym / uszkodzonym
…………………………………………………….. ………………………………………………….
Data i podpis Bibliotekarza Data i podpisz Użytkownika
